以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。


お名前
ふりがな
学校名
学年
小学校  中学校   年生
保護者お名前
郵便番号
住所
電話番号
メールアドレス
メールアドレス(再)


   1時間目全体授業

子ども医学部、1時間目は、グランドホールで全員一緒に授業を受けます。(10:00-10:45)

全体授業
受講します。
受講できません。  


   2時間目〜各診療科

2時間目以降の各診療科受講受付は終了しました。3,4時間目については当日受講枠が若干用意されています。当日会場にてお尋ねください。



個人情報の取扱いについて
・ご記入いただいた個人情報は、子ども医学部のためのみに利用します。
・また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。